哮喘的治疗

哮喘的治疗
　　(一)治疗目标
　　哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根治办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制。哮喘治疗的目标为：
　　1．有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。
　　2．防止哮喘的加重。
　　3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平。
　　4．保持正常活动（包括运动）的能力。
　　5．避免哮喘药物的不良反应。
　　6．防止发生不可逆的气流受限。
　　7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。

　　(二)哮喘控制的标准
　　1．最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。
　　2．哮喘发作次数减至最少。
　　3．无需因哮喘而急诊。
　　4．最少（或最好不）按需使用氏激动剂。
　　5．没有活动(包括运动)限制。
　　6．PEF昼夜变异率<20％。
　　7．PEF正常或接近正常。
　　8．最少或没有药物不良反应。

　　(三)长期治疗方案的确定
　　哮喘治疗方案的选择基于其在治疗人群中的疗效及其安全性。药物治疗可以酌情采取不同的给药途径，包括吸入、口服和肠道外途径（皮下、肌肉或静脉注射）。吸入给药的主要优点是可以将药物直接送入气道以提高疗效，而避免或使全身不良反应减少到最低程度。哮喘治疗应以患者的严重程度为基础，并根据病情控制变化增减（升级或降级）的阶梯治疗原则选择治疗药物（表6）。

　

表6 哮喘患者长期治疗方案的选择

严重度	每天控制治疗药物	其它治疗选择**
第１级间歇发作***	·不必
第２级轻度持续	·吸入糖皮质激素（≤-500ug BDP或相当剂量）	·缓释茶碱，或 ·色甘酸钠，或 ·白三烯调节剂
第3级中度持续	· 吸入糖皮质激素（200～1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂	·吸入糖皮质激素（500～1000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或 ·吸入糖皮质激素（500～100ug BDP或相当剂量），合用长效口服β2激动剂，或 ·吸入大剂量糖皮质激素（>1000ugBDP或相剂量），或 ·吸入糖皮质激素（500～1000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂
第4级重度持续	·吸入糖皮质激素（>1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物： ·缓释茶碱·白三烯调节剂 ·长效口服β2激动剂 ·口服糖皮质激素

　　注：*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效β2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于3～4次；**其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效β2激动剂、短作用茶碱；***间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理。

　　（四）急性发作期治疗
　　哮喘急性发作的严重性决定其治疗方案，表3为根据检查时所确定的哮喘急性发作严重度的制定标准，各类别中的所有特征并不要求齐备。如果患者对起始治疗不满意，或症状恶化很快，或患者存在可能发生死亡的高危因素，应按下一个更为严重的级别治疗。哮喘急性发作的住院治疗见图1。

　　(五)辅助机械通气治疗
　　重度或危重哮喘发作时，经氧疗，应用糖皮质激素β2激动剂等药物治疗后，病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。其指征包括神志改变，呼吸肌疲劳，PaCO2由低于正常转为正常甚或>45mmHg。可以先试用鼻（面）罩等非创伤性通气方式，若无效，则应及早插管机械通气。并加用适当呼气末正压通气（PEEP），防止呼吸肌疲劳，减轻氧耗，清除呼吸道分泌物，改善通气和动脉血气，挽救生命。可试用允许性高碳酸血症通气策略。

　　(六)说明
　　1．哮喘患者就诊时通常有三种情况：主诉某些与哮喘有关的症状，但没有经过必要的检查，诊断尚不明确；哮喘急性发作；哮喘经过有效治疗而处于缓解期。对于第一类患者，医生的首要任务是进行胸部X线、肺功能、变应原等的系统检查，以确定诊断，并了解肺功能受损情况和哮喘的严重程度，是否具有特应体质，主要变应原是什么。这些基本病情的了解对患者长期的治疗方案的制订，对病情变化的随访都是非常重要的。第二类患者首先应给予紧急处理，缓解症状，改善肺功能，不要勉强进行过多的检查。其它必要的检查可等症状缓解以后进行。第三类患者可以进行全面的诊断性检查，但重要的是要仔细分析患者的病情变化，导致病情进行性发展的因素，对各种药物治疗的反应，调整治疗方案。
　　2．哮喘的治疗药物很多，有多种用药途径。大量的研究证明吸入疗法（包括糖皮质激素和支气管舒张药）既有效，而且全身不良反应少，因此是首选的用药途径。地塞米松和茶碱类药物不宜用于吸入治疗。
　　定量雾化吸入器（MDI）便于携带，使用方便，因此在临床上广泛使用。但肺功能很差的体弱和重症患者及幼儿，很难真正把药吸到下呼吸道，因此疗效差。对于这些患者，建议使用储雾器，使由MDI释出的药物暂时悬浮在储雾器内，从容吸入。干粉制剂不含氟利昂，不对气道产生刺激，也不污染大气，使用也比较方便。
　　哮喘急性发作时，或喘息症状比较明显时，通过以压缩空气或高流量氧为动力的射流式雾化吸入装置吸入β2激动剂或合用抗胆碱能药物，可望得到较快的效果。